17 Giugno 2024

Aborto

E’ senza dubbio un diritto della donna. E’ della donna la scelta.
Certe volte una scelta obbligata, altre no. Ma questa è una scelta che spetta solo alla donna e nessuno può permettersi di mettere bocca.
In questo non esiste una scelta giusta o sbagliata, esiste solo il diritto della donna di scegliere.

Governo e aborto


Questo diritto con il nuovo governo Meloni sta prendendo una piega non trasparente.

Quello che desta perplessità è la modalità con la quale si pone il tema, mettendolo maliziosamente in contrapposizione alla legge 194 e parlando in maniera piuttosto surreale di un diritto a non abortire. Quasi una ‘teologia negativa’ del diritto. Come se oggi le donne fossero in qualche modo costrette ad abortire.

Traspare quindi una concezione del diritto all’aborto al più tollerato da parte di almeno una parte della nuova maggioranza. Si capisce dalle scelte di alcune amministrazioni locali guidate proprio dal Centrodestra.

Nelle Marche la giunta regionale si è opposta all’aborto farmacologico nei consultori e quindi alla somministrazione della pillola Ru486 muovendosi in direzione opposta rispetto alle linee guida del ministero della Salute aggiornate nell’agosto del 2020.

Sempre nell’estate del 2020 in Umbria si decise di cancellare con un colpo di spugna la delibera regionale del 2018 sulla somministrazione della RU486 in regime di day hospital prevedendo il ritorno all’aborto farmacologico solo in regime di ricovero ordinario.
Decisione che la Regione fu costretta a rivedere solo a seguito delle forti proteste e alla pubblicazione delle linee aggiornate da parte del ministero della Salute.

Ma cos’è l’aborto?

L’aborto rappresenta una tematica complessa e articolata nei suoi aspetti clinici, medico-legali e normativi.

Per aborto si intende “l’interruzione della gravidanza entro il 180° giorno di gestazione, corrispondente a 25 settimane e 5 giorni”; il computo dei giorni parte dall’inizio dell’ultima mestruazione.


Per quanto riguarda la classificazione, la prima grande distinzione riguarda l’aborto spontaneo e l’aborto provocato.

  • l’aborto spontaneo è una patologia della gravidanza.
  • l’aborto provocato può essere (volontario e regolamentato dalla legge 194/78, “accidentale da cause tossiche e/o traumatiche”, criminoso se applicato al di fuori della legge 194/78 o come conseguenza di lesioni personali).

L’aborto si può, inoltre, classificare :

  • completo, quando il prodotto del concepimento è stato espulso totalmente
  • incompleto, quando è stato espulso solo in parte;
  • interno o ritenuto, quando il prodotto del concepimento non è vitale e rimane nella cavità uterina.

Aborto spontaneo

La minaccia d’aborto si manifesta con metrorragia (perdite ematiche dall’utero) e dolori.

L’aborto inevitabile si presenta con perdite ematiche abbondanti e con dolori più intensi; il canale cervicale, all’esplorazione vaginale, è aperto e questo é il principale reperto obiettivo che permette la diagnosi differenziale con la minaccia d’aborto; il materiale abortivo può essere in via di espulsione con il quadro di aborto in atto.

L ‘ecografia e il dosaggio quantitativo della beta-HcG completano il quadro diagnostico.

Se il materiale abortivo non è espulso completamente si ha un aborto incompleto; in questo caso permane una perdita ematica di intensità minore e, se non si interviene, sono alti i rischi di complicanze infettive.


L’interruzione della gravidanza, senza espulsione del prodotto del concepimento, configura l’aborto interno e/o ritenuto; clinicamente scompaiono tutti i sintomi gravidici, l’esame obiettivo vaginale mostra un collo uterino chiuso, senza perdite ematiche o, se presenti, scarsissime e il volume dell’organo risulta inferiore a quello dell’epoca gestazionale.

La diagnosi può presentare difficoltà, soprattutto prima della 12a settimana; sono necessari, quindi, dosaggi seriati della beta-hCG e monitoraggi ecografici a distanza di una settimana. Una forma particolare di aborto è rappresentata dall’uovo chiaro (gravidanza anembrionica), condizione nella quale si ha la morte dell’embrione, con scomparsa dello stesso per riassorbimento nelle primissime settimane.

Ecograficamente si rileva una camera gestazionale ripiena di liquido; è fondamentale sottolineare come non sia possibile porre tale diagnosi prima della 7a settimana di gestazione, epoca nella quale è visibile l’embrione nella camera gestazionale; infatti, prima di tale epoca, sarebbe un errore gravissimo e inescusabile scambiare una camera in cui non si è ancora visualizzato l’embrione con un uovo chiaro

Cause

Nella maggior parte dei casi aborto spontaneo è vissuto come un trauma da parte della donna che lo subisce.

Si pensi alla futura mamma, che si vede già come tale. Magari ha già programmato di comprare la culla.

Ma quali sono le cause di un aborto spontaneo?

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Le cause di anomalie cromosomiche o anomalie genetiche sono di gran lunga quelle più frequenti.

Questo risponderebbe a una necessità di selezione naturale, per cui gli embrioni che presentano un assetto cromosomico alterato o un corredo genetico non adeguato sono destinati a interrompere la loro crescita.


Ultimamente sono state effettuate una serie di valutazioni riguardanti il rischio di aborto spontaneo, in presenza di anomalie cromosomiche, nelle pazienti sottoposte a tecniche di fecondazione assistita (ART).

Sebbene il Tasso di gravidanza, in caso di fecondazione assistita, si attesti intorno al 40%, il reale baby rate è ancora tra il 20-30%, a causa della possibilità di aborto spontaneo nel primo trimestre.

Difatti, il rischio di aborto spontaneo, in pazienti sottoposte ad fecondazione assistita, è tra il 22 e il 63% e
la principale causa è rappresentata da anomalie cromosomiche dell’embrione.


Tra i fattori che potrebbero essere implicati, in tale aumentato rischio, dobbiamo ricordare l’età materna avanzata, le alterazioni del cariotipo e/ o il recupero di spermatozoi attraverso specifiche tecniche (Mesa-Tese).

Studio metanalitico


Un recente studio metanalitico, invece, ha evidenziato che coppie infertili sottoposte ad fecondazione assistita non mostravano un rischio di anomalie cromosomiche superiore a quello riscontrato in pazienti che avevano concepito spontaneamente; presumibilmente tale dato era legato al fatto che, in caso di fecondazione assistita i gameti selezionati erano di alta qualità e avrebbero dovuto ridurre il rischio di abortività cromosomica .

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Si è visto, inoltre, come anomalie cromosomiche (aneoploidie) sono più frequenti in caso di abortività embrionaria (6a-9a settimana), rispetto alla fase pre-embrionica, epoca nella quale non vi è ancora la visualizzazione ecografica
dell’embrione (69,2% vs 9%).

In tale gruppo sono da inserire anche le cause di abortività legate ad alterazioni del seme maschile, nelle quali è di frequente riscontro la frammentazione del DNA degli spermatozoi, con un rischio di alterazioni cromosomiche intorno all5,2% in caso di azoospermia.

 Aborto spontaneo la causa immunologia


La causa immunologica è spesso associata a un gran numero di aborti. Questo tipo di aborto si spiega con il fatto che il prodotto del concepimento è un corpo estraneo per l’organismo della madre; durante la gravidanza esistono vari meccanismi che impediscono il rigetto, ma un alterato funzionamento della regolazione di questo sistema, che può avvenire a vari livelli e per diversi motivi, può essere la causa dell’interruzione della gravidanza.

Si può quindi ipotizzare che durante la gravidanza fisiologica l’embrione protegge se stesso inducendo una risposta
immune, sistemica e locale, caratterizzata dalla secrezione di citochine (Th2) che sopprimono la risposta cellula-mediata a livello dell’interfaccia materno-fetale.


Il trofoblasto, inoltre, rappresenta una barriera in grado di resistere all’attacco delle cellule T citotossiche convenzionali; infatti, durante la fase secretiva e nella decidua della gravidanza iniziale, il numero di cellule mononudeate reclutate aumenta del 70% (cellule NK) e il loro ruolo è proprio quello di controllare le
infezioni locali e regolare il processo di neo-angiogenesi.

In condizioni patologiche, al contrario, si produce uno sbilanciamento dell’equilibrio citochinico, con
prevalenza di citochine (Thl), che trasformano le cellule NK in cellule LAK e, legandosi al trofoblasto tramite una secrezione di enzimi proteolitici, provocano la sua lisi, con il successivo fallimento della gravidanza. L’inizio della gravidanza è associato a un rimodellamento vascolare materno che deve adeguatamente supportare lo sviluppo del prodotto del concepimento; le cellule NK supervisionano questo processo mediante il reclutamento di numerosi fattori che intervengono nella neo-angiogenesi vascolare, a livello della decidua basale, mentre in caso di
abortività spontanea ricorrente è carente la loro presenza e/o azione.

Una correlazione tra disordini autoimmuni della tiroide e abortività


Recentemente è stata evidenziata una correlazione tra disordini autoimmuni della tiroide e abortività; la malattia tiroidea autoimmune è la causa più frequente di ipotiroidismo in donne in età riproduttiva ed è spesso associata sia a infertilità, sia ad abortività spontanea. In particolare sono stati chiamati in causa due tipi di
anticorpi an ti tiroide: l’anticorpo antiperossidasi e l’anticorpo antitireoglobulina; il meccanismo attraverso cui tali anticorpi agiscono è ancora controverso.

La placenta umana produce diversi ormoni simili alla tireotropina, inclusa la tireotropina corionica e la beta-hCG; l’interazione tra gli anticorpi antitiroide e questi ormoni, in particolare con la beta-hCG, che nelle prime fasi della gravidanza è necessaria per un sufficiente apporto di progesterone, potrebbe essere la causa della successiva interruzione di gravidanza. In alternativa, si potrebbe speculare che gli anticorpi an ti tiroide, semplicemente, riflettano un’anomala risposta immunitaria, legata ad attivazione generalizzata del sistema immunologico. La
presenza di anticorpi antitiroide rappresenterebbe il sintomo di un ipotiroidismo silente, rilevabile solo da lievi aumenti di TSH con FT 4 e FT3 nella norma.


Questa condizione, che risulta in genere priva di significato, potrebbe divenire clinicamente evidente in condizioni di aumentato fabbisogno, come in gravidanza, quando si ha una maggiore richiesta di ormone tiroideo.

Si realizza così un quadro di reale ipotiroidismo che, soprattutto nelle prime fasi di gravidanza, sarebbe responsabile di alterazioni irreversibili sull’unità feto-placentare tali da portare all’aborto precoce.


Un recente studio ha voluto esaminare l’efficacia di una terapia con levotiroxina nell’ outcome gravidico di pazienti con storia di abortività, evidenziando come, in corso di terapia, non si riscontravano differenze nella ricorrenza di abortività tra pazienti ipotiroidee ed eutiroidee . Quindi, in presenza di ipotiroidismo subclinico, viene altamente raccomandato un trattamento a base di tiroxina;
si è infatti osservato che le pazienti trattate hanno presentato un tasso di gravidanza maggiore e una minore incidenza di abortività ripetuta .


La relazione tra trombofilie acquisite (sindrome degli antifosfolipidi primaria) e congenite (eterozigosi per il fattore V di Leiden, mutazione del gene della protrombina) e riproduzione è da tempo conosciuta, in quanto il successo dell’impianto prevede un perfetto equilibrio fra coagulazione, fibrinolisi e rimodellamento vascolare attraverso il processo dell’angiogenesi.

La sindrome da anticorpi antifosfolipidi è uno di quei disturbi autoimmuni frequentemente associato a abortività ricorrente; nella patogenesi di tale disturbo potrebbe essere implicata la vasculopatia delle arterie spirali terminali.

Una percentuale variabile tra il 5 e il 15% delle donne con storia di abortività ripetuta presenta alti titoli di anticorpi antifosfolipidi ed è estremamente importante, in tali pazienti,
prescrivere i test che portano alla loro individuazione .

Trombofìlie legate a mutazione del fattore V di Leiden, a mutazione del gene della protrombina, a deficit della proteina C anticoagulante e/o della proteina S sono frequentemente associate ad abortività per una multifattorietà che determina uno stato di ipercoagulabilità .


Una certa importanza rivestono gli aborti di origine infettiva.

Il possibile meccanismo potrebbe includere la formazione di metaboliti tossici, l’infezione cronica dell’endometrio e le corionamnioniti. I virus (Herpes, Cytomegalovirus, Parvovirus) sembrano essere i micro-organismi coinvolti con maggiore frequenza, anche in considerazione della loro potenziale capacità di creare infezioni croniche materne.


Tra le infezioni batteriche l’ Ureaplasma urealyticum, il Mycoplasma hominis e la C trachomatis hanno mostrato una correlazione con il rischio di aborto spontaneo ricorrente, così come si è evidenziato un rapporto tra vaginosi batteriche nella fase precoce della gravidanza e aumentato rischio di aborto.

La forte associazione tra aborto spontaneo e infezione da C trachomatis è stata riscontrata da altri gruppi di studio, che hanno evidenziato una specifica localizzazione della Cnlamydia nelle cellule epiteliali delle ghiandole endometriali; l’aborto spontaneo potrebbe dipendere sia dalla persistenza, asintomatica, della Chlamydia a livello endometriale, sia dalla presenza di anticorpi anti-Chlamydia che potrebbero interferire con antigeni
embrionari.

Linfezione cervicale da Papillomavirus (HPV) non è associata a un incremento del rischio abortivo; anzi, pazienti con abortività ripetuta, rispetto ai gruppi di controllo, presentano una minore positività al HPV-DNA Test, suggerendo che l’immunoreattività, spesso presente in caso di abortività, potrebbe in qualche modo avere effetto protettivo nei confronti dell’HPV.


Malattie sistemiche della madre, come l’ipertensione arteriosa e/o il diabete,predispongono e/ o possono essere  correlate in vario modo all’aborto, anche in considerazione della gravità del quadro clinico.


L’inadeguata secrezione di progesterone da parte del corpo luteo può essere responsabile di aborto nel primo trimestre; nell’impianto embrionario, infatti, vi deve essere una perfetta sincronizzazione tra segnali embrionari ed endometriali e la secrezione di progesterone, da parte del corpo luteo, è essenziale per la trasformazione secretoria dell’endometrio, tale da permettere l’impianto e il mantenimento iniziale della gravidanza.

La secrezione di progesterone da parte del corpo luteo è critica per la sopravvivenza dell’embrione sino a quando  non avviene lo spostamento luteo-placentare. La sua azione avviene non solo per meccanismi endocrinologici ma anche immunologici, in modo da permettere il rilascio, da parte dei linfociti, fattore bloccante indotto dal progesterone che eserciterebbe un effetto immunomodulante ami-abortivo attraverso la down regulation delle
cellule natural killer.
La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) rappresenta l’alterazione endocrina
più frequentemente collegata ad abortività spontanea; non tanto l’aspetto morfologico, quanto l’ipersecrezione di LH e l’insulina-resistenza, specie nel primo trimestre, sono direttamente collegati all’aumentato rischio di abortività 


Anomalie di sviluppo, posizione e formazione dell’utero potrebbero essere responsabili di aborto. La prevalenza delle anomalie uterine nelle pazienti con aborto spontaneo ricorrente varia, nelle casistiche, con un valore medio del 12-14%. : Cutero setto rappresenta la malformazione più frequente ed è associata con la più alta percentuale di fallimenti riproduttivi e complicazioni ostetriche.


Il ridotto volume della cavità uterina e l’incompetenza cervicale possono causare aborti nel secondo trimestre, mentre l’eccesso di tessuto fibroso scarsamente vascolarizzato del setto potrebbe portare a effetti negativi nella placentazione con abortività precoce.


I fibromi uterini possono essere responsabili di aborto, soprattutto se hanno una localizzazione sottomucosa; i fibromi intramurali possono interferire con la contrattilità del miometrio, mentre i sottosierosi, generalmente, non disturbano la gravidanza.

Cincontinenza cervicale è una condizione in cui viene a mancare l’azione di sostegno del collo uterino; tale condizione è stata messa spesso in relazione a un precedente intervento di conizzazione.

Studio sul aborto spontaneo

Un recente lavoro ha voluto indagare circa la possibile relazione tra conizzazione con metodica LEEP e rate abortivo evidenziando come, nelle pazienti trattate (475), si aveva un’incidenza di aborto del 14, 5%, del tutto sovrapponibile a quello delle pazienti non trattate ( 441) del 14, l%; inoltre, si è evidenziato che il rischio di aborto e/o parto prematuro era legato non alla procedura chirurgica di per sé, ma all’ampiezza del cono e/o alla
lunghezza cervicale rimanente, con un rischio aumentato se la lunghezza cervicale era minore di 15 mm .


Le cause iatrogene possono rivestire particolare importanza, anche per i possibili risvolti medico-legali.

Le procedure di diagnostica prenatale (amniocentesi, prelievo dei villi cariali, prelievo del sangue cordonale) sono tutte legate a un aumentato rischio di abortività; per l’amniocentesi tale rischio si assesta intorno allo 0,4%, per il prelievo dei villi cariali e/o il prelievo del sangue cordonale intorno al3% .


Sta al medico valutare il rapporto rischio/beneficio nel praticare questa tecnica e, soprattutto, la donna deve essere edotta chiaramente, mediante counseling, sulle complicanze.

Deve essere rilasciato, inoltre, un consenso informato per l’esecuzione dell’esame e, prima di dare inizio alla procedura, è importante accertarsi della vitalità del prodotto del concepimento; altrimenti la presenza di
un eventuale aborto potrebbe essere considerato iatrogeno.


 uso di farmaci e/o indagini radiologiche in gravidanza riguarda soprattutto i possibili effetti teratogeni, cioè l’insorgenza di malformazioni; l’effetto abortivo è, infatti, limitato solo ad alcuni farmaci, soprattutto antiblastici.

Le procedure radiologiche, in caso di dosi elevate, possono essere responsabili di patologie malformative piuttosto che di aborto.

Un’esposizione maggiore a l 00 RAD causa il lOO o/o di malformazioni congenite (microcefalia), mentre intorno ai 10 RAD ha minori effetti.

Tali dosi, tuttavia, sono molto più elevate dei dosaggi rilasciati attualmente per eseguire gli esami. Per una Rx del torace sono rilasciati ad esempio 0,008 Rade per una scansione delle ossa O, l Rad; pertanto, le procedure possono
considerarsi sicure ma andrebbero comunque effettuate con la giusta cautela e con adeguata schermatura.


Listerosalpingografia, l’isteroscopia e/o il curettage endocavitario devono essere effettuati solo dopo avere escluso una gravidanza; altrimenti, nel caso in cui si verifichi un aborto, la condotta medica è inescusabile.
Il tabacco e l’alcol sono causa di aborto e la frequenza è più elevata nelle donne che ne abusano.
Le intossicazioni professionali (piombo, benzolo, mercurio), causa frequente di aborto, hanno grossa rilevanza in ambito della medicina del lavoro.



COS’È L’INTERRUZIONE VOLONTARIA DI GRAVIDANZA

Interruzione volontaria di gravidanza attraverso il metodo farmacologico.


E’ una procedura medica, distinta in più fasi, che si basa sull’assunzione di almeno due principi attivi diversi, il mifepristone (meglio conosciuto col nome di RU486) e una prostaglandina, a distanza di 48 ore l’uno dall’altro.

OFFERTA DEL SERVIZIO E OBIEZIONE DI COSCIENZA 

Nel 2017, si rilevano valori più elevati di obiezione di coscienza tra i ginecologi (68.4%) rispetto agli anestesisti (45.6%).
Ancora inferiore è la proporzione di personale non medico che ha presentato obiezione (38.9%).

Tuttavia, per capire quale impatto tali percentuali abbiano sulla disponibilità del servizio e sul carico di lavoro degli operatori non obiettori, si è ritenuto opportuno continuare a stimare i tre parametri individuati in occasione dei monitoraggi effettuati negli anni precedenti, a partire dal 2013; in particolare il terzo parametro, relativo al carico di lavoro medio settimanale per ginecologo non obiettore, è stato rilevato a livello di singola struttura di ricovero, al fine di individuare eventuali criticità che potrebbero non emergere da un quadro aggregato a livello regionale o sub-regionale.

Riguardo al parametro 1 – offerta del servizio l’interruzione volontaria di gravidanza in relazione al numero assoluto di strutture disponibili – il numero totale di sedi fisiche (stabilimenti) delle strutture con reparto di ostetricia e ginecologia o solo ginecologia, nel 2017, risulta pari a 591, mentre il numero di quelle che effettuano l’interruzione volontaria di gravidanza risulta pari a 381, cioè il 64.5% del totale.
Solo in due casi (P.A. Bolzano e Campania), abbiamo un numero di punti l’interruzione volontaria di gravidanza inferiore al 30% delle strutture censite. Per il resto la copertura è adeguata.

Il parametro 2 – offerta del servizio l’interruzione volontaria di gravidanza in relazione alla popolazione femminile in età fertile e ai punti nascita – rappresenta un termine di confronto per capire meglio il livello di attuazione della legge 194/78, contestualizzando i dati sulle strutture che effettuano l’interruzione volontaria di gravidanza rispetto alla popolazione femminile in età fertile e rispetto ai punti nascita.

Delle 591 strutture con reparto di ostetricia e ginecologia, censite a livello nazionale nel 2017, 434 sono punti nascita pubblici o privati accreditati (dato Cedap 2016 rielaborato dal Comitato Percorso Nascita nazionale a ottobre 2017), pari al 73.4% del totale (come nel 2016).

I nati vivi in Italia nel 2017 sono stati 458˙151 (fonte ISTAT); nello stesso anno l’interruzione volontaria di gravidanza sono state 80˙733, con un rapporto di 5.7:1 (l’anno precedente era 5.4:1), mentre quello fra i punti nascita e punti l’interruzione volontaria di gravidanza è di 1.1:1 (negli anni precedenti era 1.3:1).

Si accentua, quindi, la situazione dell’anno precedente: mentre il numero dell’interruzione volontaria di gravidanza è pari al 17.6% rispetto al numero delle nascite, il numero di punti dell’interruzione volontaria di gravidanza è pari all’87.8% di quello dei punti nascita.

Considerando quindi sia il numero assoluto dei punti l’interruzione volontaria di gravidanza

che quello normalizzato alla popolazione di donne in età fertile, la numerosità dei punti l’interruzione volontaria di gravidanza appare più che adeguata, rispetto al numero dell’interruzione volontaria di gravidanza effettuate, tanto più nel confronto con i punti nascita.


I dati del parametro 3 – carico di lavoro medio settimanale d’interruzione volontaria di gravidanza per ogni ginecologo non obiettore – si confermano sostanzialmente stabili, anche nel 2017. Considerando 44 settimane lavorative in un anno, il numero d’interruzione volontaria di gravidanza per ogni ginecologo non obiettore, settimanalmente, va dalle 0.2 della Valle d’Aosta alle 8.6 del Molise, con una media nazionale di 1.2 l’interruzione volontaria di gravidanza a settimana, dato in calo.

Dai dati relativi al numero d’interruzione volontaria di gravidanza effettuate e il numero di ginecologi non obiettori si registra quasi per tutte le regioni una leggera diminuzione (anche in relazione alla riduzione del numero d’interruzione volontaria di gravidanza ), uniche eccezioni P.A. Bolzano, Campania (dove quest’anno il dato è pervenuto completo) e Basilicata.

Anche l’analisi del carico di lavoro settimanale a carico di ogni ginecologo non obiettore per singola struttura di ricovero evidenzia solo 2 situazioni dove si registra un carico di lavoro superiore alle 9 l’interruzione volontaria di gravidanza a settimana (13.6 in Campania e 18.2 in Sicilia).


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