17 Giugno 2024

Woman lying in bed suffering from insomnia

L’insonnia costituisce un importante problema in medicina generale.

Una buona qualità del sonno è condizione essenziale per il benessere psicofisico dell’individuo.

Il disturbo è definito come la percezione di una inadeguata durata e/o qualità del sonno e deve caratterizzarsi per almeno uno dei seguenti sintomi: difficoltà di addormentamento, risvegli notturni, risveglio mattutino troppo precoce o percezione di mancato ristoro.

Ciò determina irritabilità diurna, deficit di attenzione e stanchezza.

La diagnosi è elemento cruciale per la corretta gestione di tali pazienti; le possibili patologie concomitanti devono essere valutate con attenzione.

L’insonnia è disturbo molto frequente nell’anziano e particolare enfasi è posta nella gestione di questa fascia di soggetti.

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PERCHÉ NON É DA SOTTOVALUTARE L’INSONNIA

I disturbi del sonno provocano il modificarsi del normale ritmo sonno-veglia.

Questo può causare stanchezza, alterazioni dell’umore, influire sullo svolgimento delle attività quotidiane e, in generale, sulla qualità della vita e sulla salute.
I pazienti oncologici possono affaticarsi con maggiore facilità e quindi possono rendersi necessarie più ore di sonno del normale (in media, un adulto in salute necessita di 7-8 ore di sonno a notte).

I possibili motivi alla base dell’insorgenza dei disturbi del sonno sono: dolore, ansia, paura,  preoccupazione, depressione, sudorazione notturna e/o gli effetti indesiderati delle terapie.

È quindi importante riuscire a riconoscere le diverse cause dell’insonnia per poter intervenire nel modo più opportuno.

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PROCESSI DI REGOLAZIONE DEL SONNO IMPORTANTI 
Processo circadiano (Processo C): Orologio biologico: regola l’alternanza tra veglia e sonno, interagendo
strettamente con gli stimoli provenienti dall’ambiente: il più importante di questi è il ciclo luce-buio (anche le interazioni sociali, i turni di lavoro, gli orari dei pasti, ecc. contribuiscono a regolare i nostri cicli sonno-veglia).

• Processo omeostatico (Processo S): il tempo occorrente per addormentarsi è inversamente proporzionale alla
durata del precedente periodo di veglia

IL SONNO NELL’ARCO DELLA VITA
L’età è la variabile che spiega maggiormente le differenze individuali nella durata e nella qualità del sonno (Carskadon e Dement, 2000).
I neonati necessitano di circa 16-18 ore di sonno, distribuite in numerosi episodi per tutto il giorno e la notte.

Dalla prima alla seconda infanzia, il ciclo sonno-veglia si organizza progressivamente in un singolo episodio di sonno notturno, della durata di circa 9 ore.

Successivamente, il periodo totale di sonno si riduce gradualmente, per stabilizzarsi in età adulta intorno a una media di 7-8.5 ore per notte (Morin, Espie, 2004).

COME SI STUDIA IN MODO OBIETTIVO IL SONNO?
Il sonno può essere studiato in modo obiettivo attraverso la polisonnografia, una tecnica che combina la misurazione dell’attività cerebrale (EEG), dei movimenti oculari (EOG) e del tono muscolare (EMG)

QUALI SONO LE DIVERSE FASI DEL SONNO?
  • Addormentamento (stadio 1)
  • Fase del sonno leggero (stadio 2)
  • Fase del sonno profondo (stadi 3 e 4)
  • Sonno Rem (stadio 5)

In generale l’insonnia può insorgere anche quando ci sono tutte le condizioni per un sonno normale.
Inoltre questa difficoltà deve essere associata a una serie di disagi diurni come:

  •  faticabilità
  • sonnolenza
  • malessere generale
  • riduzione dell’umore ed irritabilità
  •  difficoltà nell’attenzione, nella concentrazione o nella memoria
  • difficoltà a svolgere attività lavora vite, sociali, familiari
  •  ridotto rendimento scolastico, maggior probabilità a commettere errori
  •  maggior probabilità di causare incidenti

Quindi possiamo definirci insonni non solo quando dormiamo poco, ma anche quando non abbiamo un sonno ristoratore, ci svegliamo la mattina e ci sentiamo già stanchi come non avessimo dormito.

Vuol dire che il sonno non ha svolto la sua naturale funzione che è quella di preparare sia il fisico che la mente ad affrontare un nuovo giorno.

 

Le insonnie sono il disturbo del sonno più frequentemente riscontrato nella popolazione generale. Bisogna sempre tenere presente che l’insonnia può essere espressione di condizioni patologiche diverse e, pertanto,
prima di iniziare qualsiasi trattamento occorre inquadrare in maniera corretta il disturbo.

Può essere a volte sufficiente modificare alcuni comportamenti per risolvere l’insonnia, senza ricorrere al trattamento farmacologico.

Comunque, il trattamento precoce dell’insonnia consente di eliminare o ridurre il condizionamento negativo che è spesso concausa di cronicizzazione del disturbo. 

Bisogna sempre tenere presente che l’insonnia può essere espressione di condizioni patologiche diverse e, pertanto, prima di iniziare qualsiasi trattamento occorre inquadrare in maniera corretta il disturbo.

Può essere a volte sufficiente modificare alcuni comportamenti per risolvere l’insonnia, senza ricorrere al trattamento farmacologico. Comunque, il trattamento precoce dell’insonnia consente di eliminare o ridurre il condizionamento negativo che è spesso concausa di cronicizzazione del disturbo.

L’insonnia può durare per un breve periodo, nel qual caso abbiamo un’insonnia transitoria, ma quando la condizione persite per oltre tre mesi ed è presente almeno tre volte la settimana si parla di insonnia cronica. In quest’ultimo caso non solo abbiamo le conseguenze diurne, ma la cronicizzazione del disturbo è causa nel tempo
di importanti conseguenze per la nostra salute poiché è responsabile di:

  •  ridotta aspettativa di vita
  •  malattie cardiocircolatorie come infarto e ictus
  • ipertensione
  •  infiammazione
  •  obesità
  • diabete, scarsa tolleranza al glucosio
  • disturbi psichiatrici quali ansia e depressione.

 

NORME COMPORTAMENTALI DA ADOTTARSI IN TUTTI I PAZIENTI CON DISTURBI DEL SONNO

  1.  Coricarsi e svegliarsi sempre alla stessa ora, anche nei giorni festivi.
  2.  Svolgere regolare esercizio fisico, ma non nelle 3-4 ore prima di coricarsi.
  3.  Ridurre nicotina, caffeina ed alcool nell’arco della giornata e non assumere caffè dopo il primo pomeriggio.
  4. Usare la camera da letto solo per dormire (no TV, letture di lavoro, spuntini).
  5. Evitare il riposo pomeridiano; nei casi necessari max 30 min e solo nelle prime ore del pomeriggio.
  6.  Assumere un pasto serale leggero e sempre alla stessa ora (almeno 3 ore prima di coricarsi).
  7.  Esporsi con regolarità alla luce solare.

Terapia dell’insonnia: aspetti generali
Il trattamento dell’insonnia non può prescindere da due considerazioni fondamentali:

1) l’insonnia, come sopra indicato,
può essere espressione di condizioni patologiche molto diverse;

2) la sua gravità deve essere valutata non solo in base al grado di compromissione del sonno notturno, ma anche in rapporto alle sue conseguenze sulla veglia (sonnolenza, ridotte performances psicomotorie).

L’identificazione delle cause dell’insonnia e, quando possibile, la loro eliminazione, rappresentano il punto di partenza per ogni altro possibile intervento. Se ad esempio la somministrazione di un farmaco broncodilatatore
determina insonnia in un paziente asmatico, la modificazione dello schema posologico o il cambiamento del farmaco può risolvere il disturbo del sonno senza attaccare direttamente il sintomo insonnia.

Terapia farmacologica
La terapia farmacologica dell’insonnia ha l’obiettivo di interrompere il circuito vizioso caratterizzato dalla triade coricamento-allertamento-insonnia e di ristabilire un normale ritmo sonno-veglia.
A prescindere dall’ipnotico utilizzato, occorre comunque ricordare una serie di principi fondamentali da seguire nel trattamento farmacologico dell’insonnia:
1. prescrivere la dose minima efficace
2. somministrare il farmaco in modo intermittente
3. possibilmente non prolungare la somministrazione oltre le 4 settimane
4. sospendere il farmaco gradualmente
5. ridurre al minimo gli effetti indesiderati diurni somministrando un dosaggio minore o composti con emivita più
breve.
La dose del farmaco è il principale fattore determinante la comparsa e l’intensità degli effetti indesiderati.

La sedazione farmacologica ed il rallentamento delle funzioni cognitive sono strettamente dose-dipendenti.
Questi effetti indesiderati si presenteranno con maggiore probabilità dopo la somministrazione di farmaci con lunga emivita. Sono di seguito esaminati i composti ipnotici più utilizzati.
Benzodiazepine
Le benzdiazepine hanno rappresentato i farmaci di elezione a partire dalla fine degli anni ’60.

Queste molecole possono essere classificate in base all’emivita, e quindi alla durata d’azione, in tre gruppi:
• durata lunga
• durata intermedia
• durata breve.
Esse possono inoltre essere suddivise sulla base dell’esordio d’azione, un parametro di grande utilità nel trattamento dell’insonnia.

Le prime benzodiazepine disponibili erano caratterizzate da un’emivita superiore alle 12 ore, in alcuni casi superiore alle 24 ore ed esordio lento .Questa particolare far Sicurezza Efficacia

• Assenza di effetto rebound alla sospensione

• Elevata attività ipnoinducente

• Metabolismo ed eliminazione semplificati

• Non alterazione dell’architettura ipnica

• Ridotta interferenza farmacologica

• Efficacia costante nell’uso prolungato

• Ridotta interferenza con i processi mnesici (non tolleranza)

• Assenza di attività miorilassante

macocinetica comporta tre conseguenze:

1) la necessità di assumere il farmaco molto tempo prima di coricarsi;

2) rischio di accumulo nell’uso cronico e/o in presenza di ridotta clearance plasmatica;

3) effetto di trascinamento al risveglio. Tali effetti sono rilevanti soprattutto nell’anziano.

Benchè dotate di un profilo di maneggevolezza più sicuro rispetto ai barbiturici, le benzodiazepine possono indurre in misura variabile miorilassamento, ridotto coordinamento motorio, riduzione della memoria anterograda e sonnolenza postuma.

Questi effetti possonoessere ridotti con opportuna titolazione, o scegliendo molecole ad emivita più breve e con
somministrazione in orari adeguati.
Nei soggetti in cui oltre al disturbo del sonno è presente un disturbo d’ansia generalizzata, può essere utile l’impiego di una benzodiazepina a durata d’azione intermedia/lunga.

In questi casi deve anche essere presa in considerazione una terapia cognitiva o cognitivo-comportamentale associata ad adeguato trattamento farmacologico.

Antidepressivi
Se l’insonnia compare nel corso di una depressione (ed in questo caso, come ricordato precedentemente, si osserva spesso un risveglio precoce no piuttosto che difficoltà ad addormentarsi) è sicuramente
necessario un trattamento antidepressivo.

I farmaci più utilizzati sono l’amitriptilina, la mianserina, il trazodone e la mirtazapina.

Questi dovrebbero essere associati, almeno inizialmente, ad un farmaco ipnotico.

Nonostante la mancanza di studi controllati in doppio cieco che ne dimostrino l’efficacia, spesso i
pazienti con insonnia sono trattati con antidepressivi dotati di attività sedativa (trazodone o nefazodone).

Questa scelta risulta vantaggiosa nel soggetto anziano per la minor incidenza di effetti collaterali, solo se è stata evidenziata una componente depressiva.

Molti pazienti, che hanno assunto benzodiazepine a scopo ipnotico per anni, riescono a sospendere il farmaco se la posologia è ridotta gradualmente; nella sospensione brusca, l’insonnia rebound si verifica più facilmente con i composti ad emivita breve; con i farmaci ad emivita lunga l’insonnia rebound e l’ansia rebound si verificano infatti più difficilmente, in virtù della graduale riduzione dei livelli plasmatici.
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Ipnotici non benzodiazepinici
Alcune limitazioni all’impiego delle benzodiazepine hanno portato all’inzio degli anni ’90 allo sviluppo di nuovi ipnoinduttori.

Queste molecole, pur non appartenendo alla classe delle benzodiazepine, possiedono affinità selettiva per il sottotipo 1 del recettore GABA. Esse presentano inoltre, rapido esordio, breve emivita e ridotta attività miorilassante.

Rispetto agli ipnotici convenzionali, questi farmaci hanno un minor rischio di indurre ipotonia muscolare, amnesia retrograda ed alterazioni del comportamento.

Un altro aspetto importante riguarda la minore incidenza di tolleranza farmacologica.

Allo stato attuale sono disponibili per l’impiego clinico tre derivati non benzodiazepinici
Zolpidem.

Le caratteristiche farmacocinetiche di zolpidem rendono questa molecola adatta all’insonnia con difficoltà di
addormentamento. Nell’anziano l’emivita di zolpidem può aumentare del 50% ed è perciò prudente impiegare il farmaco a dosaggio dimezzato almeno nelle fasi iniziali del trattamento. Considerazioni analoghe
valgono per gli individui con insufficienza epatica, nei quali l’eliminazione è più lenta. Sul piano dell’architettura del sonno, zolpidem non sembra modificare in modo significativo i vari stadi del sonno.
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Gli effetti di zolpidem sulle funzioni psicomotorie sono stati valutati in volontari sani ed in pazienti con insonnia.

Come prevedibile sulla base dell’emivita, la somministrazione serale di questo composto non causa
sedazione residua diurna né influenza le performance psicomotorie il giorno dopo; tuttavia in uno studio eseguito in volontari anziani, è stato evidenziato un modesto peggioramento nel “digit symbol substitution
test”.

Zopiclone.

Per quanto riguarda lo zopiclone, l’effetto ipnotico (riduzione della latenza di sonno, aumento del tempo di
sonno, riduzione dei risvegli intrasonno) è stato dimostrato da diversi studi. Sulla struttura del sonno, gli effetti descritti dopo assunzione di zopiclone sono variabili, ma sempre di scarsa rilevanza.

Alla dose terapeutica serale di 7,5 mg, questo composto non sembra produrre effetti residui significativi né in
volontari sani né in pazienti insonni: tuttavia una riduzione delle performance psicomotorie è stata descritta con l’utilizzo di dosi di zopiclone superiori a 10 mg.

Zaleplon.

Zaleplon è il più recente ipnotico non-benzodiazepinico disponibile. I dati attualmente disponibili, ottenuti con studi polisonnografici, indicano che zaleplon (5 e 10 mg) riduce in maniera significativa la latenza in pazienti insonni, senza determinare modificazioni dell’architettura ipnica.
E’ particolarmente interessante uno studio poligrafico a lungo-termine (5settimane di terapia), in cui sono
stati valutati gli effetti di zaleplon (10 mg) confrontati al placebo in pazienti affetti da insonnia primaria.

La riduzione della latenza di addormentamento daparte di zaleplon è rimasta invariata nel corso delle 35 notti di
terapia; il composto non ha modificato invece il tempo totale disonno, né l’architettura dei vari stadi.

Oltre alla mancanza di tolleranza all’effetto ipnoinducente, questo studio ha anche evidenziato l’assenza di effetto rebound alla prima notte di sospensione della terapia. Tuttavia si attendono conferme ulterioridagli studi di farmacovigilanza su grandi casistiche di pazienti.
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La farmacocinetica particolarmente favorevole di zaleplon, caratterizzata da eliminazione rapida e ridotte interferenze farmacologiche, ne consente l’impiego in tutte le fasce di età, sia nei soggetti con difficoltà di addormentamento che nei risveglinotturni, senza che ciò comporti effetti residui nelle ore diurne.
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Inoltre, i dati preliminari in soggetti adulti, suggeriscono una ridotta incidenza di effetti negativi sulla memoria, sull’apprendimento e sulle capacità psicomotorie; ciò appare importante anche in rapporto alfatto che zaleplon ha dimostrato di essere efficace nel trattamento dell’insonnia dell’anziano, sia nella forma transitoria sia in quella cronica.

Con riferimento al profilo di sicurezza sono riportati casi di interferenza con la rifampicina che riduce i livelli ematici di zaleplon e con la cimetidina che li aumenta

Le insonnie sono il disturbo del sonno più frequentemente riscontrato nella popolazione generale. Bisogna sempre tenere presente che l’insonnia può essere espressione di condizioni patologiche diverse e, pertanto,
prima di iniziare qualsiasi trattamento occorre inquadrare in maniera corretta il disturbo. Può essere a volte sufficiente modificare alcuni comportamenti per risolvere l’insonnia, senza ricorrere al trattamento farmacologico. Comunque, il trattamento precoce dell’insonnia consente di eliminare o ridurre il condizionamento negativo che è spesso concausa di cronicizzazione del disturbo.

3 thoughts on “Insonnia più di 10 modi per stare bene

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