Parto vaginale dopo cesareo

Dopo un parto cesareo è spesso possibile concludere la gravidanza successiva con un parto spontaneo naturale.

Il parto vaginale dopo taglio cesareo (VBAC, acronimo inglese di Vaginal Birth After Cesarean) è
incoraggiato, perché presenta minore rischio di complicazioni per la madre e il bambino, rispetto alla
ripetizione di un taglio cesareo elettivo (ossia programmato).

In assenza di controindicazioni specifiche,  l’ammissione al travaglio spontaneo naturale è sostenuta e offerta a tutte le gestanti con pregresso taglio cesareo.

Il parto vaginale dopo taglio cesareo presenta alcuni rischi specifici e per questo è opportuno che avvenga
in ambiente ospedaliero. Tutti i punti nascita  dovrebbero essere attrezzati per assistere al meglio e in sicurezza la gestante con pregresso taglio cesareo.

Abuso del taglio cesareo e parto vaginale dopo cesareo

L’incremento del numero di parti cesarei in molti paesi, sia ad elevato sviluppo economico che in via di sviluppo, comporta necessariamente una riflessione sulla possibilità di parto vaginale dopo cesareo.

Se si assume, infatti, come tuttora valido l’assunto di Craig del 1916 che “once a caesarean always a cesarean” ne deriva che la crescita della natalità finirebbe per comportare un aumento automatico dei cesarei ripetuti.

Cosi si  rende improbabile il tentativo, suggerito dalla O.M.S. e progettato in vari paesi, di ridurre il tasso di parti cesarei. Questo articolo  si propone pertanto di esaminare le possibilità di accedere al parto vaginale dopo precedente cesareo alla luce dei dati della letteratura, ma tenendo anche in conto gli aspetti peculiari della realtà italiana e non solo.

La letteratura fino ad oggi disponibile non consente conclusioni precise circa la modalità del parto dopo taglio cesareo.

Nelle varie revisioni di studi pubblicate, infatti, il disegno e la qualità differiscono notevolmente, anche se spesso sono citati gli stessi studi, e di conseguenza anche i risultati mostrano una elevata variabilità. Mancando studi randomizzati sull’ argomento tutte le conclusioni che emergono dalla letteratura vanno interpretate con prudenza, come raccomandano anche le Cochrane review del 2004 e del 2006. E’ probabile del resto che uno studio clinico controllato e randomizzato tra cesareo programmato e tentativo di parto vaginale nelle donne con precedente cesareo sia semplicemente una aspirazione non realizzabile.

Una conclusione generica comunque largamente accettata è che sia il cesareo  programmato e ripetuto e che il tentativo di parto vaginale presentano entrambi vantaggi e svantaggi.

Anche questa ovvietà ha degli aspetti dinamici nel senso, per esempio, che la percezione del rischio che il parto cesareo comporta per la fertilità futura (aumento di aborti spontanei, gravidanze extra, placenta previa e/o accreta) è andata scemando man mano che è diminuito il numero di gravidanze per ogni singola donna, influenzando la scelta verso il taglio cesareo .

Allo stesso modo la preoccupazione dei medici per l’eventualità di dover fronteggiare una accusa di mala sanità è cresciuta nel tempo ed è dimostrato che ciò incide sulla scelta in favore della ripetizione del cesareo elettivo .

Un ulteriore fattore confondente è, negli ultimi anni, la cosiddetta “medicina della migrazione”, sia per quanto riguarda i recenti immigrati, di cui spesso non si conosce una anamnesi soddisfacente, sia per il dato in se della multi-etnicità con le differenze antropologiche, antropometriche e culturali che comporta.

VBAC (parto vaginale dopo cesareo)

Le basi scientifiche

Oggi il parto vaginale dopo cesareo è la pratica consacrata, che va sempre proposta ad una donna che ha già subito un cesareo.

Ginecologi e ostetriche che basano il loro sapere sulle evidenze scientifiche, gli studi e le raccomandazioni delle autorità sanitarie internazionali, sanno bene che a una donna con pregresso cesareo va data la possibilità di scegliere il parto vaginale dopo cesareo e questo senza scorretti allarmismi a suo svantaggio.

È infatti dimostrato che sottoporre la donna a tagli cesarei ripetuti aumenta le possibilità di complicazioni e di mortalità materne e perinatali. Un rischio superiore a quello di mortalità dovuta a rottura dell’utero in caso di VBAC (solitamente paventato).

L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), l’organo scientifico di riferimento statunitense, afferma in una linea guida del 2010, che la gran parte delle donne con un cesareo alle spalle, fatto con incisione trasversale (quella oggi comunemente in uso) sono candidate ad un VBAC (parto vaginale dopo cesareo) e deve essere loro offerta la possibilità di entrare in travaglio prima di decidere per un nuovo cesareo.

Anche le linee guida del Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) del Regno Unito, del 2007, affermano che la donna deve poter decidere tra parto vaginale dopo cesareo e ripetuto cesareo, e per farlo le vanno illustrati i rischi e i benefici di entrambe le pratiche. In particolare i rischi legati al parto vaginale dopo cesareo

riguardano un massimo di complicazioni di 74 casi su 10.000, mentre il cesareo presenta il rischio massimo di  300 casi su 10.000 di problemi respiratori per il feto.

Queste raccomandazioni corrispondono anche alle linee guida sul taglio cesareo pubblicate nel 2012 dall’Istituto Superiore di Sanità Italiano, che sono frutto dell’analisi approfondita e ragionata di tutti gli studi medico scientifici disponibili degli ultimi 4 anni, sottoposti poi al giudizio e alla discussione di un folto panel di esperti.

Nella pratica regna ancora una notevole disinformazione sul parto vaginale dopo cesareo

Troppi medici non conoscono le recenti evidenze scientifiche in favore del parto naturale dopo cesareo. Inoltre pochi ginecologi e poche levatrici hanno avuto una pratica sufficiente nell’assistere un parto vaginale dopo cesareo e a volte ne sono spaventati.

C’è anche il timore diffuso di ricorsi legali nel caso di complicazioni e il cesareo, che in origine serviva unicamente come intervento “salvavita”, in sede legale viene spesso ancora considerato tale, quando in realtà, se fatto inopportunamente, aumenta i rischi di mortalità materna e di complicazioni per il bambino. Così si preferisce spesso un cesareo inopportuno, nonostante comporti più rischi. Ma i genitori non sempre sanno che corrono dei rischi indotti dal cesareo non necessario, o rischi legati a un eccesso di medicalizzazione.

Per tutte queste ragioni accade ancora troppo spesso che il medico spaventi la donna e la sua famiglia parlando del parto vaginale dopo cesareo

con frasi prive di basi scientifiche tipo:

“lei è libera di scegliere, ma…”:

– “se fosse mia moglie, non lo farei mai”,

– “rischia di perdere utero e bambino”,

– “il cesareo è il modo più sicuro per nascere”…

In questo campo l’esperienza è fondamentale. Purtroppo però alcuni medici, pur dicendosi favorevoli al parto naturale dopo cesareo, non ne hanno alcuna pratica e cominciano con il dire: “A fine gravidanza vedremo se è possibile…”, “qualsiasi gravidanza può terminare in cesareo…” (in Svizzera 1 su 3!).

Non è certo il sistema migliore per incoraggiare e informare in modo oggettivo una donna. Accade poi che giunti a fine gravidanza aggiungano uno dei seguenti argomenti:

“Signora, però…”

• “il bambino non cresce bene”,
• “è troppo grande”,
• “manca il liquido”,
• “secondo me c’è  qualcosa che non va…”

Il tutto non circostanziato e riscontrabile, né spiegato con riferimento a basi scientifiche note.

Ovvio che i genitori siano influenzabili perché temono per la salute e la vita del loro bambino.

La prima cosa che dovrebbe invece dirvi un ginecologo cui chiedete un parto vaginale dopo cesareo

è che avete il 76% di probabilità di riuscirci; questo è quanto emerge dalle ricerche scientifiche disponibili a livello mondiale. Non è male, ed è più della probabilità che ha oggi una donna incinta di sperare in un parto naturale (vaginale) in Svizzera (66%)!

Partorire naturalmente dopo un cesareo si può? È sicuro?

È un vezzo? C’è qualcuno che lo fa?

Cosa ne pensano i medici?

Come garantirvi un parto vaginale dopo cesareo

Purtroppo se avete già subito un cesareo e volete un parto vaginale dopo cesareo avete davanti a voi un percorso ad ostacoli fatto principalmente di disinformazione, di competenze mediche e ostetriche insufficienti e di strutture ospedaliere poco preparate.

Per prima cosa è dunque opportuno assicurarvi di essere seguite da qualcuno che abbia davvero esperienza di parto vaginale dopo cesareo.

Se siete molto determinate a ottenere un travaglio e l’opportunità di un parto vaginale dopo cesareo è molto importante farvi accompagnare da una levatrice e/o da una doula.

Con lei potete condividere paure, ansie e dubbi che potrebbero assillarvi prima o durante un parto vaginale dopo cesareo

Importante anche durante il travaglio è essere attorniate da persone fiduciose nelle vostre potenzialità, pronte a sostenervi; e soprattutto avere accanto la stessa persona con la quale si è creato il rapporto di fiducia e rassicurazione durante la gravidanza. Inoltre questa presenza può aiutare con tecniche di rilassamento, posizioni favorevoli al progredire del travaglio e altro.

In ogni caso è fondamentale rispettare le regole base della fisiologia del parto (silenzio, penombra, intimità, protezione, calore) .

L’applicazione di queste regole è ancora più importante perché il travaglio in un parto vaginale dopo cesareo

potrebbe essere notevolmente più lungo, ma non comporta per questo un rischio maggiore, quindi non c’è motivo per accelerare il ritmo naturale dei meccanismi ormonali.

È molto importante per scegliere serenamente un parto vaginale dopo cesareo, analizzare le cause e i meccanismi che hanno portato al primo cesareo e anche elaborare le sue eventuali conseguenze psicologiche. Capire perché l’intervento è stato fatto, anche se poteva essere evitato, oppure accettare che è stata una vera e propria necessità, aiuta a superare la fase in cui ci si domanda di continuo il perché e ci si accusa ingiustamente di essere la causa del proprio “fallimento”.

Conviene non parlarne con “la gente” (ossia persone non preparate sul parto vaginale dopo cesareo); l’unica persona da coinvolgere in questa decisione è il vostro compagno, agli altri raccontate pure ciò che per loro è più semplice credere (“farò un altro cesareo”), perché può essere davvero duro reggere la pressione dei familiari,  suoceri, genitori, o degli amici. Ognuno metterà becco e dirà la sua, nessuno parlerà di informazioni scientifiche serie, ma proietterà su di voi le proprie paure. Non avete bisogno di disperdere energie in questo, vi servono per nutrire la fiducia in voi stesse e nella vostra creatura.

Infine occorre ricordare che gli interventi chirurgici (e anche il cesareo è uno di questi) portano sempre con sé dei rischi.

Tuttavia va precisato che se i rischi reali di un non-intervento (con un atto medico o un farmaco) sono maggiori dei rischi di un intervento, allora è bene propendere per la soluzione medica.

La vostra scelta andrebbe comunque sempre rispettata, anche quando buon senso e ricerche scientifiche propenderebbero per un’altra strada. Questo principio, sacro nei paesi del Nord Europa (UK ad esempio), si fa lentamente strada anche da noi.

Riportiamo l’intervista (pubblicata sul sito Genitori Channel) realizzata dalla giornalista Elisabetta Malvagna che ha chiesto a Verena Schmidt, ostetrica, direttrice della rivista D&D, fondatrice della Scuola Elementale di Arte Ostetrica di Firenze, autrice di molti libri: cosa deve fare una donna per aumentare le possibilità di ottenere un parto vaginale dopo cesareo

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Fonti di informazione

In Internet è possibile trovare molte informazioni a volte anche contradditorie.

Ci limitiamo a indicare due articoli dal sito saperidoc.it

http://www.saperidoc.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/194

http://www.saperidoc.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/551

Lo stesso sito cita un articolo su uno studio recente dal quale è emerso che le probabilità di avere un parto vaginale dopo cesareo sono ancora migliori se il precedente parto con taglio cesareo è avvenuto dopo un travaglio spontaneo e non è invece stato indotto. Una buona ragione in più per attendere comunque sempre il travaglio spontaneo (vale per qualsiasi tipo di parto) ed evitare invece l’induzione del parto se non è assolutamente indispensabile. E questo anche quando si sa già di dover poi procedere a un cesareo.

http://www.saperidoc.it/flex/cm/pages/ServeBLOB.php/L/IT/IDPagina/476

Citiamo pure un interessante articolo in inglese apparso su PLOS medicine che valuta i rischi del parto vaginale dopo cesareo  sulla base di studi recenti.

http://www.researchgate.net/publication/221716158_To_VBAC_or_Not_to_VBAC

Sono poi di grande aiuto anche delle buone letture sull’argomento.

Genitori Channel consiglia gli unici 2 libri in italiano sul tema:

“Dopo un cesareo” di Ivana Arena,(ed Bonomi).

nel quale si trova un lungo articolo sull’argomento, da lei pubblicato sulla rivista per ostetriche D&D

http://www.nascita-nondisturbare.com/?p=240

“Il parto cesareo. Solo se indispensabile, sempre con rispetto”, di Ibone Olza, Lebrero Martinez Enrique, (ed. Il leone verde).

Ibone Olza è laureata in medicina e chirurgia, specializzata in psichiatra infantile e perinatale. Lebrero Martinez Enrique è ginecologo e ostetrico.

Per chi leggesse l’inglese la “bibbia” sull’argomento rimane: “Silent Knife” di Nancy Cohen.

È inoltre utile:

– Studiare le linee guida sul cesareo inglesi, americane e italiane (uscite a gennaio 2012).

– Visitare il Gruppo di Auto Aiuto Esperienza Cesareo di Genitori Channel, la rielaborazione di un precedente cesareo è un passo importante per un VBAC.

– Cercare sostegno; in rete esiste ad esempio il forum di Parto Naturale dove si possono trovare molte testimonianze.

Le cose cui occorre prestare attenzione per parto vaginale dopo cesareo

Ci sono delle situazioni in cui il parto vaginale dopo cesareo diventa una scelta più rischiosa e richiede un’attenta valutazione, vediamole:

– se il taglio cesareo fatto sull’utero non è orizzontale ma verticale o se sono state fatte precedenti incisioni significative sull’utero (operazioni);

– se la donna ha precedenti evidenze di rotture di utero (anche semplici deiezioni, cioè piccolissime lacerazioni);

– se la struttura in cui si partorisce non ha competenze nell’assistere parto vaginale dopo cesareo e non ha accesso rapido alla sala operatoria (in caso di esigenza di un cesareo d’urgenza occorre un accesso disponibile nel giro di una mezz’ora, in un caso di parto vaginale dopo cesareo rischioso dovrebbe essere già pronta per operare).

In Ticino le levatrici che seguono i parti in casa non praticano il parto vaginale dopo cesareo a domicilio.

Pur non disponendo di evidenze scientifiche solide, si consiglia di valutare con cautela un parto vaginale dopo cesareo nel caso di gravidanze gemellari, di intervallo breve tra il cesareo e il parto vaginale dopo cesareo, e in caso di parto vaginale dopo cesareo dopo 2 o più cesarei.

Oltre a queste ci sono, chiaramente le controindicazioni che valgono anche per le gravidanze “normali”, come ad es. il caso di placenta previa.

Ricordiamo che non vi sono controindicazioni a compiere una manovra esterna di rivolgimento di podalico su donne con precedente cesareo.

Quanto al peso del bambino stimato superiore ai 4 kg, Henci Goer nel libro “The thinking woman’s guide to a better birth” ricorda che le valutazioni con ultrasuoni sono piuttosto imprecise e cita alcuni studi secondo i quali il parto vaginale dopo cesareo  riesce nel 50-75% dei casi anche con un peso superiore a 4 kg.

Vale la pena di ascoltare un’intervista concessa a Genitori Channel dal Prof. Michael Stark, l’ideatore della moderna tecnica del cesareo, presidente della New European Surgical Academy, i cui figli e nipoti sono tutti nati con parto naturale.

Nell’intervista egli afferma quali sono le condizioni per effettuare un VBAC in sicurezza.

Rottura d’utero nel VBAC (parto naturale dopo cesareo) – Prof. M. Stark