Contenzione fisica, un atto sanitario-assistenziale

Non è quasi mai una scelta felice! Quella di usare le contenzione per gli operatori sanitari o Operatori socio sanitari.

Per dire la verità non è neanche una scelta, perché gli operatori non possono decidere di testa loro se usare la contenzione fisica, ma va prescritta da un medico.

La contenzione può essere definita come un atto sanitario-assistenziale che utilizza mezzi chimici-fisici-ambientali
applicati direttamente all’individuo o al suo spazio circostante per limitarne i movimenti.

Contenzione di cosa si tratta?

La Fonte autorevole il Royal College of Nursing definisce la contenzione come una restrizione intenzionale dei movimenti o del comportamento volontario del soggetto. In questa definizione viene sottolineato come la contenzione impedisca al soggetto cosciente di compiere azioni volontarie: impedisce a un soggetto di fare ciò che  voleva fare o che stava facendo.

Quindi sto parlando di qualcosa di estremamente delicato dal punto di vista della libertà della persona.

L’operatore dovrebbe vedere la contenzione come un grande aiuto in situazione drammatiche, per esempio quando il paziente mette a rischio la salute o addirittura la vita sua e di chi gli sta vicino.

L’opportunità dell’uso della contenzione è quindi discutibile in molteplici circostanze, occorre tuttavia sottolineare
che in alcuni casi la contenzione è giustificata e richiesta per favorire un bilanciamento corretto tra indipendenza,
libertà del soggetto e sicurezza.

Chi può decidere se attuare la contenzione?

La contenzione deve essere prescritta dal medico ma la sua validità deve essere valutata in équipe.

La decisione di utilizzare mezzi di contenzione per un determinato soggetto deve essere riportata sulla documentazione clinica (cartella medica e infermieristica) del soggetto.

Si possono distinguere quattro tipi di contenzione:

•  contenzione fisica, che si ottiene con presidi applicati sulla persona, o usati come barriera nell’ambiente, che riducono o controllano i movimenti;
• contenzione chimica, che si ottiene con farmaci che modificano il comportamento, come tranquillanti e
  sedativi;
• contenzione ambientale, che comprende i cambiamenti apportati all’ambiente in cui vive un soggetto per
  limitare o controllarne i movimenti;
• contenzione psicologica o relazionale o emotiva, con la quale ascolto e osservazione empatica riducono l’aggressività del soggetto perché si sente rassicurato.

In questo articolo viene affrontata la contenzione fisica e meccanica.

Si definiscono mezzi di contenzione fisici e meccanici i dispositivi applicati al corpo o allo spazio circostante la persona per limitare la libertà dei movimenti volontari.

Si può definire mezzo di contenzione anche qualcosa che limita o controlla i movimenti o i comportamenti di una persona. I mezzi di contenzione fisica si classificano in:

•  mezzi di contenzione per il letto (per esempio le spondine);
• mezzi di contenzione per la sedia (per esempio il corpetto);
•  mezzi di contenzione per segmenti corporei (per esempio polsiere o cavigliere);
• mezzi di contenzione per una postura obbligata (per esempio cuscini anatomici).

E’ in discussione tuttavia se l’uso delle spondine del letto debba sempre essere considerato una forma di contenzione fisica. Secondo una revisione sistematica del 2007 le spondine, applicate o corredate al letto, sono
strumenti di sicurezza utilizzati per ridurre il rischio di scivolare, rotolare o cadere accidentalmente dal letto.

Non sono una forma di contenzione se usate per proteggere il soggetto dalla caduta accidentale dal letto, o se
usate per i pazienti immobilizzati.

Se invece sono usate per contrastare la volontà di un paziente di alzarsi dal letto sono da considerare una forma di contenzione.

Tuttavia le spondine in genere non circondano completamente il letto cosicché non potrebbero impedire di trattenere il paziente a letto contro la sua volontà.

In situazioni di emergenza e in assenza del medico l’infermiere può decidere di ricorrere a mezzi di contenzione,
tale decisione deve però essere valutata dal medico nel più breve tempo possibile. Inoltre prima di procedere
con la contenzione è necessario richiedere il consenso informato del paziente o dei familiari.

Nella prescrizione il medico deve indicare quale mezzo di contenzione usare e la sua durata.

Problemi bioetici della contenzione

Di solito i reparti in cui si fa largo uso di contenzioni sono i reparti psichiatrici e i reparti dove ci sono di solito anziani con gravi forme di demenza.

I soggetti più esposti alla contenzione sono i pazienti psichiatrici e gli anziani.

Questi ultimi destano ancora maggiore preoccupazione, non solo per l’alto numero di anziani ricoverati e dunque possibili destinatari della contenzione; ma anche perché la pratica è ancora più sottaciuta e dimenticata di quanto non accada per i pazienti psichiatrici.

In ambito psichiatrico, la contenzione è stata a suo tempo dibattuta nell’ambito del superamento del manicomio, anche se non sufficientemente, perché non si è prestata (e non si presta) la dovuta attenzione alla sopravvivenza della cultura manicomiale. Il dibattito è invece molto più scarso per gli anziani.

Io stessa ribadisco il mio rammarico per la generale carenza di attenzione nei confronti della contenzione, e in particolare della contenzione meccanica, la quale risulta essere tuttora applicata e in forma non “straordinaria”.

Ciò è tanto più grave, in quanto l’obiettivo del superamento della contenzione non è nuovo, ma è stato da tempo enunciato a diversi livelli istituzionali, nazionali e internazionali

Vorrei anche ricordare chi si prende cura delle persone sofferenti, ma anche alle istituzioni sanitarie competenti, che l’uso della forza e la contenzione meccanica rappresentano in sé una violazione dei diritti fondamentali della persona.

Il Comitato Nazionale della Bioetica (CNB) raccomanda perciò alle Regioni e al Governo di:
• Incrementare la ricerca sulla contenzione in rapporto all’organizzazione e alla cultura dei servizi, particolarmente per ciò che riguarda gli anziani e le anziane che sono i soggetti più inermi di fronte alle pratiche coercitive.
• Avviare un attento monitoraggio del fenomeno, a livello regionale ma anche nazionale

• Predisporre programmi finalizzati al superamento della contenzione
• Usare lo strumento della valutazione per promuovere l’innovazione, introducendo standard di qualità che favoriscano i servizi e le strutture “no restraint”.

I motivi addotti dagli infermieri per la contenzione dei pazienti sono in ordine decrescente:
• agitazione (24.1%)
• disorientamento spaziotemporale (23.5%)
• aggressività (15.5%).
I dati sono parzialmente confermati dalla rilevazione effettuata, con una presenza più marcata di casi di
disorientamento (47.6%) e di disturbi dell’equilibrio(17.6%).

Perché si usa la contenzione in Ospedale?

La principale motivazione addotta a giustificazione del ricorso alla contenzione fisica è la prevenzione delle cadute che era indicata nel 70% dei pazienti contenuti in OSPEDALE

COS’é COSA NON È CONTENZIONE FISICA
Non sono inclusi gessi ortopedici, bracciali che impediscono la flessione del braccio durante un’infusione venosa, dispositivi d’allarme al letto o alle porte, protezioni in velcro, speciali serrature a scatto e le spondine che proteggano.

La distinzione operata tra spondine che coprono tutta la lunghezza del letto o solo metà o tre quarti deriva dalla stessa definizione di contenzione adottata dalla HCFA.

Fryback (1998) suggerisce di utilizzare due semplici domande per discriminare cosa è e cosa non è contenzione:

1.il dispositivo limita il movimento individuale?

2.l’individuo ha difficoltà a rimuovere/aggirare il dispositivo?

se la risposta è sì ad entrambe le domande, il dispositivo può essere considerato come un mezzo di contenzione [Fryback J. (1998)

Counting, Using and Reducing Physical Restraints. Department of Health and Family Services, Wisconsin (http://www.dhfs.state.wi.us/rl_ds1/NHs/NH98-003.htm)]

Appare evidente che le spondine che lasciano libera metà o tre quarti della lunghezza del letto, secondo quanto proposto da Fryback … non sono da considerarsi mezzo di contenzione

Tuttavia è importante sottolineare che a questa considerazione debba seguirne, nella pratica clinica, un’altra riferita alle capacità cognitive del soggetto: ovvero la persona potrebbe non avvedersi della possibilità di scendere dal letto utilizzando lo spazio non protetto dalla spondina e tentare comunque di scavalcarla esponendosi ad un rischio di caduta. Ciò richiama la necessità di un’accurata valutazione della persona prima di qualsiasi decisione assistenziale,  anche se si tratta “solo di alzare una spondina”.

Quindi il ruolo degli operatori sanitari e oss è un ruolo molto difficile, perché delle volte i pazienti non sono prevedibili o spesso non sono gestibili. L’uso delle contenzioni in certi casi è un obbligo per la sicurezza dell’assistito e dello stesso operatore.